ASSURÉ-B La partie adverse INFOS PROPRIÉTAIRE / SOUSCRIPTEUR Statut Particulier Société Nom et Prénom Souscripteur Téléphone Propriétaire/Souscripteur Adresse Mail Souscripteur Adresse Courte Souscripteur Lien Avec le Conducteur C'est moi-même Famille Ami Collègue Véhicule de service Autre QUI CONDUIT ? Le propriétaire Une autre personne Nom et Prénom Conducteur Âge Conducteur Moins de 18 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans 24 ans 25 ans 26 ans 27 ans 28 ans 29 ans 30 ans 31 ans 32 ans 33 ans 34 ans 35 ans 36 ans 37 ans 38 ans 39 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans 47 ans 48 ans 49 ans 50 ans 51 ans 52 ans 53 ans 54 ans 55 ans 56 ans 57 ans 58 ans 59 ans 60 ans 61 ans 62 ans 63 ans 64 ans 65 ans 66 ans 67 ans 68 ans 69 ans 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans 75 ans 76 ans 77 ans 78 ans 79 ans 80 ans 81 ans 82 ans 83 ans 84 ans 85 ans 86 ans 87 ans 88 ans 89 ans 90 ans Téléphone Conducteur Email Conducteur Numéro Permis du Conducteur Catégorie Permis Conducteur B A C D Autre INFOS VÉHICULE Immatriculation Marque AIWAYS ALEKO ALFA ROMEO ALPINE RENAULT ARO ASIA ASTON MARTIN AUDI AUSTIN AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BEE BEE AUTOMOTIVE BENTLEY BERTONE BMW BUICK CADILLAC CHEVROLET CHRYSLER CITROEN COURB CUPRA DACIA DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DATSUN DODGE DS EBRO FERRARI FIAT FISKER FORD FSO-POLSKI GAC GONOW GME GRANDIN HONDA HYUNDAI INFINITI INNOCENTI ISUZU IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LANCIA LAND ROVER LDV LEXUS LOTUS LYNK&CO MAHINDRA MAN MARUTI MASERATI MATRA MAZDA MCC MEGA MERCEDES MG MIA MINI MITSUBISHI MPM MOTORS NISSAN OPEL PANHARD PEUGEOT PIAGGIO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROVER SAAB SANTANA SEAT SERES DFSK SKODA SMART SSANGYONG SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TESLA THINK TOYOTA TRIUMPH UMM VOLKSWAGEN VOLVO ZASTAVA ZAZ Modèle Compagnie ALLIANZ SENEGAL ASSURANCES AMSA ASSURANCES ASKIA ASSURANCES ASSURANCE LA SECURITE SENEGALAISE ASSURANCES LA PROVIDENCE DU SENEGAL SA AXA ASSURANCES CNART ASSURANCES LA PREVOYANCE ASSURANCE MUTUELLE D’ASSURANCES AGRICOLES DU SENEGAL NSIA SENEGAL ASSURANCES SAAR SENEGAL SAHAM ASSURANCES SALAMA ASSURANCES SOCIETE NATIONALE D’ASSURANCE DU CREDIT ET DU CAUTIONNEMENT SONAM ASSURANCES SA SONAM MUTUELLE SUNU ASSURANCES IARD SENEGAL Numéro De Police Date Effet Assurance Heure Effet Assurance Date Échéance Assurance Heure Echéance Assurance Nom Agent Contact Agent Circonstances Du Sinistre Dégâts apparents SIGNATURE Signez votre déclaration Je confirme l'exactitude des informations portées à cette déclaration Terminé Annuler ma déclaration
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