ASSURÉ-A Dont l'assurance est souscrite via Daggal Sa Assurance QUI DÉCLARE ? Le propriétaire/souscripteur Une autre personne Nom et Prénom Déclarant Téléphone Déclarant Adresse Mail Déclarant Lien avec l'assuré Famille Courtier Assureur Ami Collègue Gestionnaire de parc Autre QUI CONDUIT ? Le propriétaire/souscripteur Une autre personne Nom et Prénom Conducteur Âge Conducteur Moins de 18 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans 24 ans 25 ans 26 ans 27 ans 28 ans 29 ans 30 ans 31 ans 32 ans 33 ans 34 ans 35 ans 36 ans 37 ans 38 ans 39 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans 47 ans 48 ans 49 ans 50 ans 51 ans 52 ans 53 ans 54 ans 55 ans 56 ans 57 ans 58 ans 59 ans 60 ans 61 ans 62 ans 63 ans 64 ans 65 ans 66 ans 67 ans 68 ans 69 ans 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans 75 ans 76 ans 77 ans 78 ans 79 ans 80 ans 81 ans 82 ans 83 ans 84 ans 85 ans 86 ans 87 ans 88 ans 89 ans 90 ans Téléphone Conducteur Numéro Permis du Conducteur Catégorie Permis Conducteur B A C D Autre INFOS SINISTRE Nature du Sinistre Accident Collision Avec Tiers Vol Incendie Bris de Glace Panne Autres Date du Sinistres Heure Sinistre Y a-t-il des blessés ? Non Oui Nom des blessés Ville du Sinistre Dakar Pikine Touba Guédiawaye Thiès Kaolack Mbour Rufisque Saint-Louis Ziguinchor Diourbel Tambacounda Louga Kolda Mbacké Tivaouane Richard-Toll Bargny Joal-Fadiouth Kaffrine Dahra Bignona Fatick Vélingara Bambey Sébikhotane Dagana Sédhiou Nguékhokh Diawara Kédougou Pout Kayar Matam Meckhe Nioro du Rip Ourossogui Kébémer Ndioum Koungheul Guinguinéo Linguère Khombole Bakel Sokone Diamniadio Mboro Thiadiaye Goudomp Podor Gossas Kanel Rosso Ndoffane Gandiaye Lieu de Sinistre Circonstances Dégâts apparents SIGNATURE Signez votre déclaration Y a-t-il un adversaire ? Oui Non Je confirme l'exactitude des informations portées à cette déclaration Terminé Annuler ma déclaration
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